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如果来北京就诊不方便,患者可填写此病历表,申请远程治疗(请在病情描述拦详细填写联系地址)
姓名
*
性别
*
男
女
年龄
*
常用电话
*
电子邮件
*
发病日期
发病过程
现
病
史
1.失眠时间:
每日睡眠时间:
小时
2.失眠情况:
入睡困难
易醒
醒后难以入睡
早醒
彻夜难眠
多梦
浅睡
3.抑郁表现:
情绪低落
心情压抑,忧郁
多疑、焦虑
怕见人
反应迟钝
紧张
易激怒
自感前途暗淡,悲观失望
4.临床表现:
头痛
头昏
耳鸣
记忆力减退
有时心慌,胸闷气短
困难
出汗、发热
腰酸、四肢无力
食欲:
二便情况:
既
往
史
高血压
冠心病
甲亢
胃病
颈椎病
抑郁症
癫痫症
糖尿病
肝病
肾病
神经衰弱
其它:
服
药
史
1.安定类药:
安定
佳静安定
舒乐安定
氯硝西泮
三唑仑
2.抗精神类药:
氯丙嗪
氯氮平
奋乃静
3.抗焦虑、抑郁药:
阿米替林
多虑平
博乐欣
4.其他用药:
安神胶囊
必原安神口服液
黛安神
脑白金
5.其他:
服药
情况
间 断
耐药性
病
情
描
述
您对会诊的具体要求
知道会诊的主要专家和会诊的具体时间
具体的用药名称、数量、费用、服用方法
最佳治疗方式和治疗方案
预计康复时间
是否需要住院治疗
服药及日常生活应注意的事项
用(信件,传真,电子邮件)回复会诊结果
提示
:您也可以把您的检查单(复印件或原件)寄给我科
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