姓名* |
|
性别* |
男
女 |
年龄* |
|
常用电话* |
|
| 电子邮件* |
|
| 发病日期 |
|
发病过程 |
|
现
病
史 |
1.失眠时间：
每日睡眠时间:
小时
2.失眠情况：
入睡困难
易醒
醒后难以入睡
早醒
彻夜难眠
多梦
浅睡
3.抑郁表现：
情绪低落
心情压抑，忧郁
多疑、焦虑
怕见人
反应迟钝
紧张
易激怒
自感前途暗淡，悲观失望
4.临床表现：
头痛
头昏
耳鸣
记忆力减退
有时心慌，胸闷气短
困难
出汗、发热
腰酸、四肢无力
食欲：
二便情况：
|
既
往
史 |
高血压
冠心病
甲亢
胃病
颈椎病
抑郁症
癫痫症
糖尿病
肝病
肾病
神经衰弱
其它：
|
服
药
史
|
1.安定类药：
安定
佳静安定
舒乐安定
氯硝西泮
三唑仑
2.抗精神类药：
氯丙嗪
氯氮平
奋乃静
3.抗焦虑、抑郁药：
阿米替林
多虑平
博乐欣
4.其他用药：
安神胶囊
必原安神口服液
黛安神
脑白金
5.其他：
|
服药
情况 |
间 断
|
耐药性
|
病
情
描
述 |
|
您对会诊的具体要求 |
知道会诊的主要专家和会诊的具体时间
具体的用药名称、数量、费用、服用方法
最佳治疗方式和治疗方案
预计康复时间
是否需要住院治疗
服药及日常生活应注意的事项
用（信件,传真,电子邮件）回复会诊结果 |
| 提示：您也可以把您的检查单(复印件或原件)寄给我科 |
|
