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发病日期 发病过程
现

病

史
  1.失眠时间：  每日睡眠时间: 小时

 2.失眠情况： 入睡困难   易醒   醒后难以入睡    早醒
 
              彻夜难眠     多梦   浅睡
 
 3.抑郁表现： 情绪低落     心情压抑，忧郁     多疑、焦虑
 
              怕见人       反应迟钝           紧张  
 
              易激怒       自感前途暗淡，悲观失望

 4.临床表现： 头痛         头昏               耳鸣

              记忆力减退   有时心慌，胸闷气短 困难

              出汗、发热　 腰酸、四肢无力

              食欲：   二便情况：
既
往
史
   高血压   冠心病   甲亢   胃病   颈椎病     抑郁症

  癫痫症   糖尿病   肝病   肾病   神经衰弱

  其它：
服
药
史
  1.安定类药： 安定 佳静安定 舒乐安定 氯硝西泮 三唑仑

 2.抗精神类药： 氯丙嗪    氯氮平   奋乃静

 3.抗焦虑、抑郁药： 阿米替林   多虑平   博乐欣

 4.其他用药： 安神胶囊  必原安神口服液   黛安神   脑白金

 5.其他：
服药

情况
  间 断  耐药性
病

情

描

述
    
您对会诊的具体要求
知道会诊的主要专家和会诊的具体时间 具体的用药名称、数量、费用、服用方法
最佳治疗方式和治疗方案            预计康复时间
是否需要住院治疗                  服药及日常生活应注意的事项
用（信件,传真,电子邮件）回复会诊结果
提示：您也可以把您的检查单(复印件或原件)寄给我科
  
 
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